Complicações tromboembólicas

Tromboembolismo

Primeiramente vamos começar explicando o que é a trombose ou tromboembolismo. A coagulação do sangue é um processo normal para evitar a perda de sangue quando um vaso é rompido. Por exemplo, quando machucamos o sangue começa a sair e depois para justamente porque ocorre essa coagulação que vai impedir que o sangue saia por esse ferimento. No entanto, o sangue começa a coagular dentro das artérias e veias não é normal e nem pode acontecer.

O sangue, então, pode coagular ao passar por um determinado lugar dentro de uma artéria ou veia, formando um pequeno coágulo que se adere às paredes do vaso. Esse coágulo também é chamado de trombo. Aos eventos e sintomas que o trombo causa que nós chamamos de trombose. Quando o trombo se forma dentro da veia, chama-se trombose venosa. Quando se forma dentro da artéria, trombose arterial.

O tromboembolismo é uma complicação extraintestinal relativamente rara. Ainda não se sabe a real incidência mas, segundo estudo recente (Grange, 2010), em pacientes com DII mostrou risco de 3,4% e, durante as crises de atividade da doença, esse risco aumentou para 8,4%. A frequência parece ser maior entre os portadores de retocolite ulcerativa que doença de Crohn. Localização da doença também está relacionada ao maior risco de tromboembolismo; no caso, envolvimento colônico na doença de Crohn e pancolite na retocolite ulcerativa.

Quais são as causas?

Há vários fatores. Dentre eles:

• Defeitos no fluxo sanguíneo,
• Anormalidade no equilíbrio entre proteínas procoagulantes e anticoagulantes do sangue (o que ativa proteínas coagulantes),
• Alterações endoteliais que culminam na mudança das características anticoagulantes para um padrão pró-coagulante.

Já foram descritas alterações funcionais na vasculatura intestinal durante as fases inflamatórias agudas e crônicas das doenças inflamatórias intestinais, o que pode contribuir para maior risco de tromboembolismo.

Mas, além dos fatores de risco associados à doença, os pacientes com doenças inflamatórias intestinais podem apresentar fatores genéticos ou adquiridos relacionados a trombose. Por exemplo:

• Tabagismo
• Obesidade
• Idade
• Cirurgia
• Anticoncepcionais
• Medicações
• Desidratação
• Desnutrição ∕ má absorção ∕ hiperhomocisteínemia
• Estase venosa
• Insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica
• Anomalias vasculares
• Malignidade
• Fatores hereditários (mutações em genes).

A maioria das medicações utilizadas na doença inflamatória intestinal tem efeito teórico antitromboembólico (exceto a talidomida).

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Manifestações clínicas

A grande maioria dos eventos trombóticos que ocorrem nesses pacientes é em veias. A trombose venosa profunda (TVP) dos membros inferiores e embolia pulmonar representam 75% dos eventos trombóticos, sendo a incidência de TVP aproximadamente 3 vezes superior que a embolia pulmonar.

A trombose da veia porta e veia mesentérica superior tem sido mais observadas após a retocolectomia total com bolsa ileal, o que enfatiza a importância da cirurgia como fator de risco trombótico. Esses eventos também são comuns em pacientes dependentes de corticosteroides e naqueles que não fazem profilaxia antitrombótica com heparina.

Como é feito o diagnóstico?

O diagnóstico é feito com base nos fatores de risco e nos sintomas e sinais clínicos que dependem da localização da trombose, como dor torácica, falta de ar, edema, calor, inchaço nos membros superiores com dor local, manifestações neurológicas etc.

Também existem os exames de imagem como ultrassonografia com doppler, venografia, tomografia computadorizada, angiografia, ecocardiograma, D-dímero.

Como é tratada?

O tratamento é igual ao da população geral, independente de ter doença inflamatória intestinal ou não. Pode-se fazer uso de medicações anticoagulantes, como a heparina e a warfarina. Em casos mais sérios podem ser necessárias outras intervenções como a trombólise direcionada por cateter e trombectomia cirúrgica. A trombólise é o processo no qual o trombo é dissolvido e a trombectomia é a cirurgia para retirada do trombo.